病歴・就労状況等申立書について

  

病歴・就労状況等申立書は、自分が請求する病気や働いていた状況について申し立てるものです。

 

最初に受診する前から受診しようと思った理由、自覚症状の程度、以後、現在までの通院歴及び日常生活の状況等を時系列に切れ目なく詳しく記入します。

 

【注意点】

　・黒ボールペンで記入してください。

　・鉛筆や、消せるペン等で記入したものは無効になります。

　・書き直しが難しい時は、コピーを取り自署で署名をします。

　・記入内容を訂正（修正液等で）した時は訂正印を押印します。

 

※  以上は提出書類全てに言えることです。

もし診断書を訂正してもらった時は訂正印をしてもらいましょう！

  

【記載内容について】

 （１）病歴・就労状況等申立書(表面)

 診断書の傷病（障害年金を請求する傷病）を記入します。

 自覚症状が現れた日を記入します。

・健康診断等で異常が発見された場合は、異常を指摘された日

・先天性疾患の場合は、症状を自覚したとき、または、検査で異常が

　発見された日

・生来性の知的障害（精神遅滞）の場合は出生日

などになります。

 

初めて診療を受けた日を記入します。

（生来性の知的障害「精神遅滞」の場合は出生日）　請求書㋖欄と同じにします。

 ①「１～５」には、発病から現在までの状況について、期間を空けずに記入

 ②受診期間と受診していない期間を分けて記入

 ③受診期間は医療機関ごとに分けて記入しているか。「受診した」を○で囲ん

　で、「医療機関名」を記入

 ④受診していなかった期間は、「受診していない」を○で囲みます

 ⑤同じ病院に長期間受診しているときは、３～５年ごとに区切って記入

 ⑥受診していない期間が長期間のときは3～5年ごとに区切って記入

 ⑦生来性の知的障害（精神遅滞）及び発達障害の場合は、生まれてから小学

　校入学前、小学校低学年、小学校高学年、中学生、高校生など、ある程度

　時期を区切って記入

 ⑧受診状況等証明書、診断書と整合性がとれるように記入

 ※受診していない期間についても記入　

受診しなかった理由、自覚症状の程度、日常生活の状況等を詳しく記入

項目が不足する場合は、「続紙」を利用して現在までの期間を記入

 

（２）病歴・就労状況等申立書(裏面)

 １.  障害認定日頃の状況

障害認定日による請求の場合は記入（事後重症による請求の場合は記入不要）

 障害認定日による請求の場合、年月日を記入

 

就労していた（している）場合

仕事の内容や通勤方法、出勤日数などを具体的に記入

 

就労していない（していなかった）場合

休職中だった場合はこちらに記入

 

２.現在（請求日頃）の状況

事後重症による請求の場合は記入

（障害認定日による請求の場合でも、障害認定日から１年以上経過して請求する場合は　　現在の状況を記入）

 

障害者手帳が交付されている場合は、記入

（記入がある場合、障害者手帳のコピーの添付）

請求者の住所、氏名、電話番号を記入

代理人が作成または代筆の場合は、代筆者の氏名、請求者から見た続柄の記入します。